TERMINOS GENERALES DE SERVICIO.

 

CLÁUSULA N° 1. OBJETO.

La emisión de estos Términos Generales de Servicio tiene como objeto regular la prestación de los servicios profesionales de salud que EL PROVEEDOR se compromete a proporcionarle y garantizarle a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) durante la vigencia de estos, bajo las especificaciones y particularidades aquí contenidas y que se indican seguidamente. A su vez EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) se compromete a pagar el costo de los servicios adquiridos contra la entrega de estos Términos Generales de Servicio.

 

CLÁSULA N° 2. DEFINICIONES.

Las definiciones establecidas a continuación, comprenderán en este documento los siguientes significados:

Central de Llamadas (Call Center): Es la línea telefónica para la recepción de llamadas que EL PROVEEDOR pondrá a disposición de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) para que éstos puedan solicitar los servicios que se ofrecen mediante estos Términos Generales de Servicio.

Consulta diagnóstica: Es la realización de la Historia Clínica al TITULAR / BENEFICIARIO(S), donde incluye el interrogatorio respectivo por parte del Profesional de la Salud, en la cual obtendrá la información necesaria para el diagnóstico de alteraciones de salud de carácter odontológicas, oftalmológicas, dermatológicas, otorrinolaringológicas, urológicas, gastroenterológicas, psicológicas, de nutrición y dietética, medicina interna, pediátricas, ginecobstétricas, ginecológicas, fisioterapéuticas y telemedicina de acuerdo a los servicios contratados por éstos.

Consulta Médica de Seguimiento: Es la que se deriva luego de que el Profesional de la Salud realice la consulta diagnóstica a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), a los efectos de que identifique la alteración de salud que presenta; y, en consecuencia pueda resolver su problema o dolencia intempestiva que complique su desarrollo normal; haciéndole seguimiento a su evolución con base al tratamiento que prescriba, hasta que la misma sea satisfactoria.

Documentos que forman parte del servicio: Los Términos Generales del Servicio, sus anexos de servicio y exclusiones, así como cualquier otro documento que se emita para complementar la prestación de estos y aquellos que por su naturaleza formen parte del servicio.

El Proveedor: es la persona jurídica que asume la responsabilidad en la prestación de los servicios a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S). No es una institución médica, hospitalaria, compañía de seguros ni medicina pre-pagada, su intervención se limitará a emitir ordenes Llave Salud de los servicios que serán prestados por los Profesionales de las Salud afiliados con base a los planes adquiridos por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S).

El Titular / Beneficiarios: Son todas aquellas personas naturales destinatarias finales de los servicios que hayan contratado con EL PROVEEDOR, tal como de seguida se definen; y que cumplan con las siguientes condiciones:

1. a) El Titular: Persona natural indicada con este carácter en el Cuadro Recibo de los servicios adquiridos, que gozará de los servicios allí determinados.
2. b) Beneficiario(s): Es la persona natural o el conjunto de personas naturales, que El Titular puede incluir como beneficiarios de los servicios adquiridos, pudiendo ser grupos familiares, o bien, no tener grado de consanguinidad con ellos, los cuales estarán identificados en el Cuadro Recibo respectivo y cuyos servicios serán de disposición personal e intransferible para cada beneficiario, a los cuales le serán acreditados los mismos.

EL Titular representará a la persona natural o el conjunto de personas naturales que sean beneficiarios del servicio; y será quien tendrá el derecho a recibir el reembolso que se encuentra previsto en el Parágrafo Primero de la Cláusula N° 5, Vigencia y Uso del servicio de estos Términos Generales de Servicio, si fuere el caso.

Enfermedad: Alteración de la salud de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) que origina reducción de su capacidad funcional y que requiera tratamiento médico. A tales efectos, únicamente se considerarán las alteraciones de salud de tipo odontológicos, oftalmológicos, dermatológicos, otorrinolaringológicos, urológicos, gastroenterológicos, psicológicos, nutricionales, de medicina interna, pediátricos, ginecobstetricos, ginecológicos y fisioterapéuticos, que correspondan a los servicios que hayan sido adquiridos por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S).

Gastos Razonables: Se entiende por gastos razonables al costo promedio calculado por EL PROVEEDOR de consultas, procedimientos y/o tratamientos odontológicos, oftalmológicos, dermatológicos, otorrinolaringológicos, urológicos, gastroenterológicos, psicológicos, de nutrición y dietética, medicina interna, pediátricos, ginecobstétricos, ginecológicos y fisioterapéuticos que sean prestados en centros, clínicas y/o consultorios particulares ubicados en una misma área geográfica, cuya categoría sea equivalente a aquella donde hayan sido atendidos EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), y que de acuerdo con éstos Términos Generales de Servicio y sus respectivos anexos se encuentren cubiertos. Dicho costo promedio será calculado con base a los Baremos de los Prestadores de Servicios odontológicos, oftalmológicos, dermatológicos, otorrinolaringológicos, urológicos, gastroenterológicos, psicológicos, de nutrición y dietética, medicina interna, pediátricos, ginecobstétricos, ginecológicos y fisioterapéuticos afiliados a EL PROVEEDOR, que se encuentren vigentes para el momento en que sean generados.

Orden Llave Salud: Código alfa-numérico que recibirá EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) por parte de EL PROVEEDOR cuando ya haya sido planificada su cita, con la finalidad de que tenga respaldo de atención ante los Centros, Clínicas, Consultorios y/o Profesionales que presten los servicios de salud solicitados y que se encuentren afiliados a las Redes de Servicio de EL PROVEEDOR, en la cual constará las respectivas especificaciones para que puedan ser atendidos según las condiciones de la especialidad que hayan adquirido.

Plan de Tratamiento: Se refiere al conjunto de medidas y/o procedimientos que se requieran para la curación total de las patologías que pueda presentar EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) y que en consecuencia le deba ser practicado, siempre y cuando tales medidas y/o procedimientos hayan sido prescritos por un profesional de la Salud tratante perteneciente a la Red de Proveedores de EL PROVEEDOR y que se encuentren dentro del alcance del Plan adquirido, en caso contrario, deberán ser sufragados por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S).

Profesionales de la Salud: Son los prestadores de servicios odontológicos, oftalmológicos, dermatológicos, otorrinolaringológicos, urológicos, gastroenterológicos, psicológicos, nutricionales, de medicina interna, de pediátricos, ginecobstetricos

y fisioterapéuticos con los cuales EL PROVEEDOR ha establecido convenios para la prestación de los servicios relacionados con el objeto de estos Términos Generales de Servicio dentro de la República Bolivariana de Venezuela. Serán considerados dentro de esta categoría los consultorios y profesionales específicamente autorizados para la prestación de tales servicios por EL PROVEEDOR quien dispondrá para EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) a través de sus canales de contacto directo, toda la información que requieran conocer al respecto, así como también, cuando los mismos sean prestados por telemedicina o Atención Médica Domiciliaria.

Red de Prestadores de Servicios de Salud: Son aquellos prestadores de Servicios de Salud con los cuales EL PROVEEDOR ha establecido convenios particulares para la prestación de los servicios que se encuentren relacionados con el objeto de estos términos generales de servicio. Serán considerados dentro de esta categoría las clínicas, centros de salud, consultorios particulares y/o profesionales específicamente autorizados para la prestación de tales servicios de salud.

Servicios: Son aquellos que brindan asistencia sanitaria a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) y constituye un sistema de atención por parte de Profesionales de la Salud con los cuales EL PROVEEDOR ha establecido convenios para la prestación de los servicios relacionados con el objeto de éstos Términos Generales de Servicio, orientados al mantenimiento, restauración y promoción de la salud de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) y los mismos están comprendidos por las siguientes especialidades: odontología, oftalmología, dermatología, otorrinolaringología, urología, gastroenterología, psicología, nutrición y dietética, medicina interna, pediatría, ginecobstetricia, ginecología, fisioterapia, Atención Médica Domiciliaria, telemedicina, servicio de ambulancia y medicamentos.

 

CLÁSULA N° 3. RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.

La prestación de servicios a los que se refieren estos Términos Generales del Servicio se realizará en los centros de salud, clínicas, consultorios particulares y/o por los profesionales que presten los servicios de salud aquí contemplados, o en su defecto, mediante Atención Médica Domiciliaria o telemedicina, para lo cual EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) deberá comunicarse de forma obligatoria con cualquiera de los canales de contacto directo de EL PROVEEDOR. Los Profesionales debidamente autorizados que EL PROVEEDOR pone a disposición de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), gozan de plena autonomía, independencia y responsabilidad en la prestación de asistencia sanitaria, por lo cual EL PROVEEDOR en ningún caso responderá de los actos y/u omisiones de los referidos profesionales.

 

CLÁSULA N° 4.  PRESTACIÓN DEL SERVICIO.

La prestación del servicio y/o tratamientos amparados por estos Términos Generales de Servicio, descritos en los Anexos respectivos para cada especialidad y que forman parte integrante de este, serán prestados de acuerdo con las siguientes condiciones:

1. Los tratamientos deberán ser realizados por Profesionales de la Salud pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios afiliados a EL PROVEEDOR. Éste no será responsable por tratamientos realizados por Profesionales de la Salud que no se encuentren afiliados a su Red establecida. EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) no tendrá derecho a reembolso alguno por los tratamientos no amparados en el alcance de los servicios, aun cuando los mismos sean realizados por Profesionales de la Salud afiliados a la Red de Prestadores de servicio establecida.
2. EL PROVEEDOR tendrá a disposición de LA CONTRATANTE y de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) un servicio de atención telefónica de lunes a viernes, en el horario comprendido desde las 8:00 am hasta las 5:00 pm; y las urgencias serán atendidas hasta las 11:00 pm (Call Center), con las Redes de Prestación de Servicios que contemplen guardia para atender urgencias.
3. EL PROVEEDOR contará a su vez con servicios de Atención Médica Domiciliaria, atención médica por telemedicina, servicio de ambulancia, y medicamentos, los cuales serán canalizados a través de los canales de atención directa que dispondrá EL PROVEEDOR para EL TITULAR / BENEFICIARIO(S).
4. En caso de fallecimiento de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), tal hecho determinará la perdida automática de los servicios, por lo cual no podrá designarse un nuevo beneficiario de estos.

 

CLÁSULA N° 5. VIGENCIA y USO DEL SERVICIO.

1. La vigencia del servicio será de UN (01) AÑO, contado a partir de la verificación del pago efectuado por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S). El servicio estará activo y podrá ser disfrutado por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), luego de transcurridos veintiún (21) días contados a partir de la verificación del pago efectuado por los servicios adquiridos.
2. Cuando EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) requiera alguno de los servicios amparados por estos Términos Generales del Servicio y sus anexos, deberá comunicarse de forma obligatoria con cualquiera de los canales de contacto directo de EL PROVEEDOR. EL PROVEEDOR según la disponibilidad de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), concertará la cita directamente con el profesional elegido, indicándole a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) nombre del profesional de la salud, fecha, lugar y hora de la consulta y le enviará vía SMS la Orden de Llave Salud, quien luego se dirigirá al Centro o Consultorio respectivo, en donde deberá previamente identificarse con su cédula de identidad laminada para que pueda recibir la atención del profesional y adicionalmente deberá consignar copia de la misma, la cual quedará como respaldo de su atención ante el profesional elegido.
3. Todo TITULAR / BENEFICIARIO(S) que reciba atención con profesionales diferentes a los afiliados en las Redes de Prestación de Servicios de Salud ofrecidos por EL PROVEEDOR, no tendrá derecho a reembolso salvo la excepción contemplada en el Parágrafo Primero de la presente Cláusula. EL PROVEEDOR no será responsable por tratamientos realizados en otros centros, clínicas, consultorios diferentes a los establecidos en las distintas Redes, ni por servicios y/o tratamientos no previstos en los Anexos que forman parte integrante de estos Términos Generales del Servicio, aun cuando los mismos sean realizados por un Prestador de Servicios afiliado a la distintas Redes de Prestación de Servicios de EL PROVEEDOR.

 

PARÁGRAFO PRIMERO: Ahora bien, dado el caso que EL PROVEEDOR en determinado momento no posea profesionales afiliados en la zona donde se encuentre EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), éste podrá recibir la atención de un profesional de su elección previa autorización de EL PROVEEDOR, teniendo EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) derecho únicamente al reembolso de la Consulta Médica u Odontológica y/o procedimientos bajo “Gastos Razonables”, para lo cual deberá cumplir obligatoriamente con los siguientes requisitos:

1. Asistir a la Consulta con un Profesional de la Salud de acuerdo con los planes de servicio que haya adquirido y que este último haya recibido el N° de Orden de Llave Salud activa por parte de EL PROVEEDOR a los fines de brindarle la consulta a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S).
2. Presentar la solicitud de reembolso dentro de los veinte (20) días continuos contados a partir de la fecha de emisión de la factura, so pena de caducidad, cuyo formato de reembolso deberá ser solicitado por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) al correo electrónico de EL PROVEEDOR reembolsos@cheveresalud.com.
3. Presentar Original del Informe Médico detallado y emitido por el profesional que lo atendió (para el co-pago de lentes, incluir la fórmula de los cristales), que avale el pago a realizar por el reembolso solicitado (el cual será procedente hasta los «gastos razonables» definidos en la Cláusula Primera de estos Términos Generales del Servicio.
4. Presentar Fotocopia de la Cédula de Identidad de EL TITULAR y del BENEFICIARIO(S).
5. Presentar Referencia Bancaria, Fotocopia de cheque o libreta donde se visualicen los veinte (20) dígitos del Número de Cuenta del Titular del servicio. (Requisito Obligatorio).
6. Presentar Factura Original que cumpla con los requerimientos legales exigidos por el SENIAT. La misma debe estar a nombre de EL TITULAR o del BENEFICIARIO(S).

Los requisitos antes descritos, deberán ser enviados por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) junto con el formato de reembolso respectivo debidamente lleno (en formato PDF o JPG) al correo electrónico reembolsos@cheveresalud.com, dentro del plazo que se indica en el numeral 2 del presente parágrafo. EL PROVEEDOR a su vez, una vez recibidos los mismos podrá solicitar a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) información o recaudos adicionales en una sola oportunidad. Una vez presentados todos los recaudos por parte de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), EL PROVEEDOR contará con diez (10) días hábiles a partir de la fecha de recepción del último requisito necesario para el análisis correspondiente cuyo estatus será notificado por correo electrónico y vía telefónica a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) y, en consecuencia, procederá al pago del reembolso en caso de que sea procedente.

 

PARÁGRAFO SEGUNDO: EL PROVEEDOR no estará obligado al pago de reembolso de Consulta Médica u Odontológica y/o procedimientos en los siguientes supuestos:

1. Si EL PROVEEDOR determinare que EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), o cualquier otra persona que obre por cuenta de éstos, presentare una reclamación que resultare engañosa o fraudulenta o bien que presentare documentos falsos o dolosos para sustentar el mismo.
2. Si EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) no solicitare la solicitud del reembolso o no entregare los documentos solicitados por EL PROVEEDOR dentro del plazo establecido en el numeral 2 del Parágrafo Primero de la Cláusula N° 5, Vigencia y Uso del Servicio de estos Términos Generales de Servicio.

 

CLÁUSULA N° 7. OBLIGACIONES DE EL TITULAR / BENEFICIARIO(S).

1. EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) que no pueda asistir a la cita previamente acordada con el Profesional de la Salud tratante, deberá notificarlo con al menos veinticuatro (24) horas de antelación. Las inasistencias e impuntualidades no notificadas por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) según lo indicado, originarán el cambio de la fecha de la cita. En el caso de que EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) incumplieren con dos (02) inasistencias seguidas a la cita pautada, tales inasistencias se tomarán como si efectivamente hubiese acudido a la misma, siendo en consecuencia imputada la cita a la cobertura del plan respectivo, ya que las inasistencias de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) implican una penalidad que debe ser asumida por EL PROVEEDOR de cara al Profesional de la Salud.
2. EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) deberá someterse a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el Profesional de la Salud en caso de que sea requerido, para una efectiva prestación de los servicios adquiridos, para así poderle brindar un diagnóstico acertado.
3. EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) no podrán ceder y/o transferir en ninguna circunstancia los derechos y/o obligaciones aquí contenidas. Así mismo EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) no tendrá la facultad de llevar a cabo las siguientes actividades:
   1. Ceder, sub-licenciar, copiar, publicar ni distribuir el servicio.
   2. Permitir que algún tercero que no se encuentre identificado como Beneficiario, utilice el servicio.

 

CLÁSULA N° 8. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD.

Por cuanto la prestación de los servicios que se brindan bajo éstos Términos Generales de Servicio, están a cargo de Profesionales de la Salud egresados de universidades reconocidas, los cuales se encuentran debida y legalmente colegiados y actúan en el libre ejercicio de sus facultades y experiencia profesional de conformidad con el Código de Deontología Médica, EL PROVEEDOR se exime de toda responsabilidad derivada del diagnóstico y posterior tratamiento que sea realizado por parte del Profesional de la salud a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S), así como también, se exime de cualquier negligencia o imprudencia cometida por éste, siendo en consecuencia, quien deberá asumir su responsabilidad profesional frente a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S). Es clara y perfectamente entendido, que la responsabilidad contractual aquí asumida por EL PROVEEDOR en ningún caso y en ninguna circunstancia, se extiende a cubrir la responsabilidad profesional que les corresponde a los Profesionales de la Salud en razón y con fundamento en el o los tratamientos que le practiquen o hagan a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S).

 

CLÁSULA N° 9.  PLAZO PARA RECLAMACIÓN.

Cualquier reclamación, observación o queja por parte de EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) por la atención o tratamientos realizados Profesionales de la Salud afiliados en la Red de Proveedores, deberán realizarlos a EL PROVEEDOR necesariamente por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días continuos, después de haber recibido el servicio. EL PROVEEDOR se obliga a analizar y evaluar y ofrecer posibles soluciones a los reclamos hechos por EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) en un período no mayor a setenta y dos (72) horas siguientes de haberlos recibido, así como a efectuar auditorias periódicas con la finalidad de garantizar la calidad de los servicios ofrecidos, e informar a EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) de los resultados de dichas evaluaciones y auditorias, y de las medidas adoptadas para la corrección de posibles desviaciones que puedan afectar la calidad los servicios ofrecidos.

 

CLÁSULA N° 10. ACUERDO TOTAL.

Los términos y condiciones aplicables a la prestación de los servicios se regirán por lo aquí establecido, y a lo cual EL TITULAR / BENEFICIARIO(S) se suscribe, por constituir un acuerdo integral y entendimiento final entre las partes respecto a los servicios ofrecidos y prestados por EL PROVEEDOR. EL PROVEEDOR se reserva el derecho de modificar estos Términos Generales de Servicio dentro de los límites fijados por las leyes de la República Bolivariana de Venezuela, cuando así lo considere conveniente y necesario, para mejorar su prestación de servicio.

 

  

 

    _________________________                                                        ____________________________

             Por EL PROVEEDOR                                                                                  Por EL TITULAR